糖尿病、高血压病人,经内科医生全面检查以后,还要请他到眼科检查眼底。糖尿病、高血压与眼底有什么关系呢? 糖尿病是一种内分泌代谢病,可影响全身各器官。 但与眼睛的关系更为密切,可引起白内障、视网膜病变、暂时性屈光不正、眼外肌麻痹等,其中视网膜病变最为常见。眼底病变随糖尿病病程加长,发病率逐渐升高。据国内报道病程在5年以下者眼底改变为38%~39%;病程5~10年者发病率为50%~56.7%;10年以上者发病率增至69%~90%.早期眼底检查可发现视网膜后极部散在微血管瘤和小点状或小片状出血,视网膜静脉充盈扩张、轻度迂曲。随着病情的发展,除了微血管瘤和点、片状出血外,同时出现白色或黄白色渗出,病变往往波及黄斑区影响视力。进一步发展,视网膜和视乳头上出现广泛的新生血管,并有结缔组织增殖,视网膜反复出血,棉絮状渗出增多,严重损害视力。晚期或严重病例,可反复发生大量的玻璃体出血,出血如不能完全吸收可产生机化条索,与视网膜粘连,引起增殖性玻璃体视网膜病变,增殖条索牵拉视网膜引起视网膜脱离,最后导致失明。 高血压病人由于血压长期持续性升高,可引起视网膜的一些病理改变。早期视网膜小动脉痉挛,检查可见小动脉变细、反光增强。如果持续痉挛则可发展为动脉硬化,动静脉交叉处有压迹现象,严重者可出现铜丝状或银丝状动脉。如果病情发展,血压急剧增高,可出现视网膜水肿、出血和渗出,进一步发展颅内压增高可合并视乳头水肿。 由此可见,糖尿病和高血压的眼底检查,对疾病的早期诊断、治疗及判断预后提供了极其重要的参考依据。
1、早期患者没有任何感觉,但医生已经可以通过检查看到患者眼底发生了变化; 2、当出现视网膜水肿时,患者可以出现视物模糊; 3、若玻璃体出血较多,则明显影响视力,甚至完全视物不见; 4、当视网膜水肿波及黄斑时,患者可以感觉到视物变形; 5、晚期严重出血视网膜脱离,往往失明; 6、若发生虹膜或房角新生血管,可出现新生血管性青光眼症状,可有难以控制的眼痛头痛恶心呕吐等。 虽然糖尿病视性网膜病变不能防止,但导致其发生的危险因素可通过如下方法来降低: 1.定期检测血糖 2.定期检测尿糖 3.每3个月至半年检查眼底一次 4.严格控制糖尿病 5.按医嘱严格使用降糖药物 6.节制饮食控制血糖水平 7.通过运动来降低或帮助体内消耗血糖
引起视网膜中央静脉阻塞的病因,老年人与青壮年有很大差异,前者绝大多数继发于视网膜动脉硬化,后者则多为静脉本身的炎症。视网膜动脉硬化常见于慢性进行性高血压病或动脉硬化;静脉炎症可由静脉周围炎(Eales病)、葡萄膜炎症、Behcet综合征、结节病、Coats病、脓毒性栓子等引起,但临床上找不到明确原因者,亦非少见。 本病的发病机理复杂,目前尚不完全清楚。多数作者认为由动脉供血不足、静脉管壁损害、血泪流变改变及血流动力学改变等多种因素相互影响而成。其中静脉管壁损害可能是主要的。 1、动脉供血不足 Hhayreh(1965,1971)通过动脉实验后指出,视网膜中央静脉阻塞的发生,以动脉供血不足为前提。实验室中,如果只阻断某一静脉,不足以引起临床所见的典型改变,只有动脉供血也发生障碍后,才能形成。虽然Hayreh这一学说,也得到部分临床工作者的支持,但至今为止,对动脉供血不足引起静脉阻塞的直接证据仍感不足。例如,本病在眼底荧光血管造影片上不能显示任何动脉阻塞。视网膜血循环是处于一种比较封闭的血管环流径路(clsed vascular circuit)之中(Gass,1968),静脉阻塞时动脉血流减少,可能仅仅是静脉血回流受阻的一种反映,而不是静脉阻塞的原因。 2、静脉管壁损害 两个原因,一是受到其邻接处的动脉硬化的波及;二是静脉本身的炎症。二者均可导致管壁增厚,管腔狭窄。硬化还能使内膜及内膜下细胞增生,炎症则可使内膜肿胀。细胞增生及内膜肿胀更加重了管腔狭窄程度,除严重者因内膜与内膜接触直接发生闭锁外,亦可因内膜面变得粗糙,电荷改变,诱使血小板沉着、凝聚而形成血栓,导致静脉管腔不完全或完全性阻塞。 众所周知,视网膜中央静脉总干阻塞好发于静脉穿越筛板处,分支阻塞好好于动、静脉交叉处。可能因此种所在,动静脉被一层共同的结缔组织性鞘膜包绕(Scherer,1923)有关,一旦静脉管腔由述原因发生狭窄后不易舒展。 3、血液流变学及血液流动力学改变 大多数本病患者有血液成分改变、血液粘稠度改变及血小板凝聚性增高,使血液通过静脉管径狭窄处更加困难和血栓更易于发生。 除以上原因外,静脉阻塞,特别是静脉总干阻塞与高眼压有一定联系。据统计,本病同时合并原发性开角性青光眼患者达10%~20%.其原因①开角化青光眼患者本身大多有血液粘度增高;②巩膜筛板的病理凹陷,可能影响筛板区中央动脉灌注和静脉回流。其他如心脏代偿功能不全、心动过缓、血压突然降低等导致血流缓慢者,均可加速阻塞的形成。 视网膜中央静脉阻塞出现的一系列眼部体征,都是继发于阻塞后视网膜血循环紊乱。例如:视网膜出血由静脉血回流障碍,血管壁脆弱性和血流瘀滞而引起纤维蛋白溶解功能局部亢进所致;静脉怒张迂曲、血柱色泽暗紫由血液回流受阻所致;棉绒状白斑由内层毛细血管床缺血所致;黄白色硬性渗出由血液内脂类物质沉着所致。 此外,视网膜水肿混浊、新生血管、血管短路、侧支循环、毛细血管梭形扩张、黄斑部隔样水肿以及虹膜而出现浓密新生血管(虹膜红变)等等,无一不与此有关。本文系贾洪强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
糖尿病的眼部并发症有糖尿病性视网膜病变、色素膜病变、白内障、视神经病变、青光眼、糖尿病的屈光改变。其中最常见的眼部并发症为糖尿病性视网膜病变。糖尿病性视网膜病变的特征是微血管病变的双眼对称性和渐进性。糖尿病视网膜病变主要分为两大类,非增殖性(“背景期”)视网膜病变和增殖性视网膜病变。非增殖期视网膜病变是糖尿病对视网膜产生影响的最早期阶段,表现为微血管瘤、出血和渗出等。增殖性视网膜病变的标志是新生血管的形成,是引起失明的重要原因,使视网膜脱离的危险性大大增加。糖尿病视网膜病变早期症状主要表现为闪光感、视力下降、眼底出血、渗出、黄斑水肿等,严重时可表现为眼前大片黑影、视力丧失,眼底玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离等。
对于糖尿病眼病患者来讲,及早诊断和治疗是非常重要的。在世界范围内,糖尿病的发病率正处在一个令人担忧的水平。目前中国糖尿病患者已经达到4000万,占世界糖尿病人群总数的12%,中国糖尿病发病率正在急速上升。糖尿病病史5~10年者,其发病率为50%~56.7%,10年以上者增至69%~90%.其中半数人会致盲。世界卫生组织公布,糖尿病视网膜病变是全世界导致视力缺损和失明的主要原因。在现实生活中,大多数人对糖尿病及其眼部并发症仍然缺乏必要的了解和认识,不少糖尿病患者直到视力严重下降甚至失明才到眼科就诊,尤其是2型糖尿病患者,往往是看东西模糊、视力下降,先到眼科就诊,都还不知道自己已有糖尿病,然后再转到内分泌科,发现原来早已患病,因而延误了最佳治疗时机。糖尿病眼底病变导致的失明是很难恢复的,因此需特别强调,应该早期发现眼底病变,并且早期进行干预和治疗。许多糖尿病患者并不需要接受治疗,而只须定期追踪观察即可。而一些发生眼底病变的患者则须紧急治疗,防止病情恶化
眼底激光是目前阻断糖尿病视网膜病变致盲最有效的方法,也是最根本的方法。美国早期治疗糖尿病视网膜病变研究(ETDRS)结果表明,及时而恰当的激光治疗可使糖尿病视网膜病变患者视力丧失的危险性下降50%。根据病情的不同,用于糖尿病视网膜病变的眼底激光方式可分为播散性光凝(也称为全视网膜光凝)、局部光凝和格子样光凝。播散性光凝是通过对周边部眼底进行光凝来治疗增殖性糖尿病视网膜病变,局部光凝和格子样光凝可用来治疗糖尿病性黄斑水肿。
患糖尿病后,无视网膜病变或有轻度非增殖性糖尿病视网膜病变的患者不需要进行激光治疗。合并有临床意义的糖尿病性黄斑水肿的非增殖性糖尿病视网膜病变、重度非增殖性糖尿病视网膜病变和增殖性糖尿病视网膜病变、合并虹膜新生血管、合并白内障的中度非增殖性糖尿病视网膜病变可根据病情适当提前进行眼底激光治疗。不适宜进行激光治疗而应进行玻璃体切除手术的情况包括:有严重的玻璃体出血、视网膜前出血;进行性进展的增殖性糖尿病视网膜病变;有牵拉性视网膜脱离或孔源性视网膜脱离等情况。
在糖尿病患者中常常流传着这样一种说法:打激光不好,激光越打视力越下降。甚至在部分医务工作人员中也有这样的观点。的确,在激光治疗后早期患者常常会有一定程度的视力下降。这是激光治疗后的一种正常过程,这是因为:第一,激光是一种手术性治疗过程,必然会带来手术性的损伤,出现一定程度的视功能下降。但这种损伤经过一定时间的修复,可有一定程度的恢复。第二,全视网膜光凝后有可能加重黄斑水肿的发展。第三,还有少数病友是进行性增殖性糖尿病视网膜病变,单纯激光很难控制病情的发展,其病情的进一步发展加剧了视力的下降。 需要重申的是,眼底激光治疗只能达到控制病情、降低视力丧失危险性的目的,并不是提高视力!研究资料表明,激光治疗9个月—3年后,视力提高的病友占27%,视力不变的病友占66%,恶化的病友为7%;而同期未接受激光治疗的病友仅10%视力提高,视力不变的为27%,恶化的高达63%!治疗和不治疗相比差异是显著的,更是惊人的。 对于需要激光治疗的患者,如果采取观望和迟疑的态度,常常会贻误激光治疗的最佳时机,导致病情进一步发展,甚至致盲!这种情况下,虽然还可以进行玻璃体视网膜手术,但眼底激光也仍然是手术中或手术后的必要选择,而且治疗花费很大,治疗效果不会超过及时进行激光治疗的效果。
有人认为,激光治疗后糖尿病视网膜病变得到了控制,以后就可以高枕无忧了。这种观点是错误的。首先,激光治疗是有局限性的。尽管激光对大多数患者是有效的,但仍然有极少数的患者接受激光治疗后丧失了视力。其次,与糖尿病视网膜病变进展相关的危险因素很多,包括病程、血糖、血脂、血压水平等。这些因素能否得到有效控制,也将影响到糖尿病视网膜病变的转归。研究资料显示,强化控制血糖可使发生糖尿病视网膜病变的危险性降低75%,使糖尿病视网膜病变进展的危险性减少50%;严格控制血压不仅可使糖尿病视网膜病变进展的危险性降低34%,还可降低糖尿病死亡率。控制这些危险因素,一方面有利于控制病情,降低视网膜病变进一步进展的危险,另一方面还有利于促进激光治疗后视力的恢复。 此外,激光治疗后仍要根据医嘱定期检查眼底,以便及时发现新的病变给予及时而恰当的处理。建议患者每年至少查一次眼底,或进行一次眼底照相筛查。
激光(laser),是现代眼科治疗眼底病的重要手段之一。由于激光的高亮度、方向性好,单色性和相干性好的特点,可以准确无误的瞄准眼底病变,利用其高能量,达到封闭视网膜裂孔,减轻视网膜水肿,促进出血吸收、